Slab-Off: Desequilíbrio Prismático Vertical na Anisometropia

O slab-off quase nunca chega escrito na receita. Quem identifica a necessidade é a ótica, ao ver duas potências bem diferentes e um pedido de multifocal na mesma ordem de serviço. O recurso, também chamado de desbaste bicêntrico, acrescenta prisma de base superior na metade inferior de uma das lentes para anular o desequilíbrio prismático vertical que a anisometropia produz quando o cliente baixa o olhar para ler. O slab-off regular entra na lente mais negativa (ou menos positiva); o reverso faz o caminho contrário, com prisma de base inferior na lente mais positiva (ou menos negativa).

Este guia trata da decisão e do pedido: quando o desequilíbrio justifica o recurso, em qual lente ele entra, o que muda entre regular e reverso, quais alternativas o laboratório oferece e como conferir a lente pronta. O cálculo do prisma induzido por descentração não é reexplicado aqui: a fórmula, a leitura da base e a tabela de descentração por grau estão no guia de prisma na receita de óculos, e a conta pronta para qualquer combinação está na calculadora da regra de Prentice.

Anisoforia: Por Que a Diferença de Grau Só Incomoda de Perto

Em visão de longe o problema não existe. Os dois olhos olham através dos centros ópticos das lentes, que é justamente onde a centração os coloca, e uma lente só induz prisma fora do centro. Com o olhar primário passando pelos dois centros, a diferença de grau entre os olhos não produz desequilíbrio nenhum. O multifocal muda isso por construção: a adição fica na metade inferior da lente e obriga o cliente a olhar para baixo, longe do centro óptico de longe, em cada olho.

A partir daí, cada lente induz prisma vertical no ponto de leitura. Se as duas potências fossem iguais, os dois valores seriam iguais e se cancelariam. Com anisometropia eles não são:

• Nas duas lentes negativas, ambas induzem base inferior no ponto de leitura, e a mais negativa induz mais.
• Nas duas lentes positivas, ambas induzem base superior, e a mais positiva induz mais.
• Na antimetropia, com um olho positivo e o outro negativo, os dois prismas apontam para lados opostos e a diferença é a soma dos dois valores.

A diferença entre os dois é o desequilíbrio prismático vertical. O nome clínico brasileiro para esse efeito é anisoforia, definida pela revista Universo Visual como a “diferença no efeito prismático induzido pelas lentes quando há deslocamento dos olhos em relação ao centro óptico das lentes”, em artigo do oftalmologista Rafael Magdaleno, mestre em ciências pela EPM/UNIFESP. O mesmo texto registra o quadro que chega ao balcão: prescrições ópticas para présbitas anisométropes “podem acarretar cefaleia, astenopia, náuseas, visão borrada, diplopia, com consequente incapacidade de adaptação à correção óptica”, e essa impossibilidade “está relacionada, especialmente, à anisoforia, decorrente da descentração óptica quando os usuários dos óculos utilizam a área de adição”.

Por que o mesmo cliente usava monofocal sem queixa nenhuma? Porque em monofocal ele resolvia o problema com a cabeça. O laboratório independente Laramy-K coloca a diferença nesses termos: ao contrário do não présbita, que consegue inclinar a cabeça para minimizar os efeitos prismáticos, o présbita precisa olhar mais para baixo na lente para usar o segmento de perto, o que aumenta a necessidade de slab-off. O primeiro multifocal de um anisométrope é, por isso, o pedido que mais merece atenção na entrada.

Para revisar o que caracteriza a diferença de grau entre os olhos, veja o guia de OD e OE na receita; para os desenhos disponíveis, o de lentes multifocais; e para a queixa de visão dupla em si, o de diplopia.

Os Três Números Que Circulam Como “1,5” e o Que Cada Um Mede

Quem procura um limiar para pedir slab-off encontra 1,5 em toda parte, sempre com unidade diferente e nem sempre significando a mesma coisa. Vale separar antes de usar qualquer um deles.

Repare que só há três autores nesta tabela, não quatro: o curso de educação continuada é assinado por Corey Roveri, e as duas linhas seguintes são o mesmo Andrew S. Bruce escrevendo em dois lugares. Ao longo do guia eu chamo um de “curso da 20/20 (Roveri)” e o outro simplesmente de “Bruce”, justamente para não fazer parecer que são vozes que se confirmam.

O curso da 20/20 (Roveri) coloca o primeiro número assim: “o desequilíbrio vertical pode ocorrer quando há uma diferença de mais de 1,50 dioptrias entre as lentes esquerda e direita no nível de leitura”, e a instrução prática que ele dá é olhar a potência no meridiano de 90°, transpor a receita quando necessário e verificar se ela varia mais de 1,50 D entre os olhos. Isso é diferença de grau. Bruce, por sua vez, escreve que os pacientes mais afetados são usuários de multifocal com boa acuidade binocular e “um desequilíbrio maior que 1,5D”, falando de prisma, e acrescenta na frase seguinte que “a sensibilidade de cada paciente é diferente”.

Os dois números coincidem por um motivo aritmético, e essa leitura é nossa, não das fontes: pela regra de Prentice, quando a queda do olhar até o ponto de leitura é de exatamente 10 mm (1 cm), o desequilíbrio em dioptrias prismáticas fica numericamente igual à diferença de grau em dioptrias. Como 10 mm é justamente a queda que Bruce assume no exemplo dele, os dois “1,5” viram o mesmo número. Fora dessa queda, não são. Uma diferença de 1,50 D com o ponto de leitura a 6 mm abaixo dos centros produz 0,90Δ, e a 12 mm produz 1,80Δ.

Vale notar também que Bruce grafa a faixa do slab-off como “1.5D to 6D” nos dois textos dele, usando o símbolo de dioptria onde a grandeza é dioptria prismática. É erro de notação da fonte, não ambiguidade real: o recurso corrige prisma. E, como sai da mesma caneta, aparecer duas vezes não confirma nada.

A tabela abaixo foi calculada por nós, aplicando a regra de Prentice aos dois olhos e subtraindo. Ela responde a pergunta de triagem, que é a diferença de grau em que o desequilíbrio passa de 1,5Δ:

Nenhum desses números decide sozinho

A tolerância de cada cliente não sai de tabela. Em revisão crítica assinada, publicada em coluna do portal Opticanet, Vilmário Antonio Guitel observa que seria interessante existir na definição um valor limite que identificasse os casos significativos, mas isso não acontece, porque “as diferenças refrativas sozinhas não são as únicas determinantes da tolerância para cada condição”: contam também o tipo de anisometropia, a idade, a capacidade fusional, o uso prévio de óculos e o perfil psicológico do paciente. A conclusão do mesmo artigo é que não existem regras gerais de conduta.

Três observações das fontes ajudam a calibrar o julgamento:

1. Hipermétrope tolera menos que míope. O curso da 20/20 Magazine registra que “em certos casos, pacientes míopes têm uma tendência melhor de tolerar o desequilíbrio vertical do que os hipermétropes”, e a Laramy-K vai na mesma direção, ao dizer que hipermétropes costumam ter mais sintomas de cefaleia e embaçamento e por isso podem precisar de slab-off mais do que os míopes. Duas fontes independentes apontando para o mesmo lado.
2. Desequilíbrio recente pesa mais que desequilíbrio antigo. Bruce marca que corrigir o desequilíbrio vertical se torna especialmente crítico quando ele é de início recente, dando como exemplo a catarata monocular e a cirurgia refrativa. Quem conviveu a vida inteira com a diferença já se adaptou.
3. O sintoma pode nascer da correção, não da anisometropia. É o ponto contraintuitivo do artigo do Opticanet: os sintomas podem aparecer justamente quando se corrige a anisometropia, porque a redução da diferença de nitidez entre os olhos favorece a fusão de imagens que antes eram suprimidas, e essa fusão passa a se dar às custas de esforço.

Em Qual Lente o Slab-Off Entra

Esta é a parte em que errar o lado custa uma lente. A regra completa, incluindo os casos de duas positivas e de antimetropia, está na tabela de seleção de lente da apostila de Bruce:

A formulação que resolve os três casos de uma vez: o slab-off regular acrescenta base superior e vai sempre na lente que, no ponto de leitura, está mais deslocada para o lado da base inferior. Nas duas negativas, é a que induz mais base inferior; nas duas positivas, é a que induz menos base superior. Em ambos os casos, é a mais negativa ou a menos positiva, e o prisma de base superior do slab-off puxa essa lente de volta para o valor da outra. O reverso trabalha pela outra ponta: acrescenta base inferior na lente que está mais para o lado da base superior, que é a mais positiva ou a menos negativa.

A descrição revisada por pares diz a mesma coisa em uma linha. No artigo de Christoff e Guyton no Journal of AAPOS, “tipicamente a correção slab-off é desbastada na lente mais negativa, ou menos positiva”, enquanto “o slab reverso é desbastado na lente menos negativa, ou mais positiva”. Bruce escreve a mesma regra: o slab-off “fornece prisma de base superior e é aplicado na lente mais negativa, ou menos positiva, no meridiano vertical”.

Uma ressalva sobre essa frase de Bruce, que ele continua dizendo que o objetivo é compensar a base inferior excessiva “induzida pela lente oposta”. Aí a fonte se atrapalha, e vale marcar como marcamos o erro de notação acima: o excesso de base inferior está justamente na lente que recebe o slab, não na outra. No exemplo do próprio Bruce, com OD −6,00 D induzindo 6Δ de base inferior e OE −3,50 D induzindo 3,5Δ, o slab-off de 2,50Δ vai para o OD, que é a lente com o excesso. A regra operacional dele está certa; a explicação causal da frase, não.

Vale registrar quem decide. Bruce é explícito: embora o médico prescritor ocasionalmente indique a necessidade de slab-off, em última instância é responsabilidade do óptico identificá-la. Roveri, no curso da 20/20, faz o mesmo alerta por outro caminho, ao observar que, quando a receita chega de um médico que encaminha, o slab-off nem sempre vem anotado. Aqui são dois autores diferentes dizendo a mesma coisa.

Regular e Reverso: o Que Muda no Laboratório

Os dois corrigem o mesmo desequilíbrio. O que muda é a lente trabalhada, o sentido do prisma acrescentado e, principalmente, o processo de fabricação, que tem consequência direta no prazo de entrega.

O desbaste bicêntrico é o processo que dá nome ao recurso. Bruce descreve o ciclo, atribuindo-o ao Clinical Optics de Fannin e Grosvenor: depois de a superfície frontal da lente ser acabada da maneira usual, uma lente postiça de cobertura, fabricada para casar com a curva base necessária, é cimentada sobre essa face; a face é então reesmerilhada de modo que a postiça seja removida na porção superior e permaneça colada na inferior; ao final, o que restou da postiça é retirado. O resultado óptico vem do sentido da postiça: ela é um prisma de base inferior, e removê-la resulta na adição de prisma de base superior na porção inferior da lente, que passa a ter dois centros de curvatura na face trabalhada, um para cada porção, ambos com a mesma curvatura. Daí os dois eixos ópticos e o nome bicêntrico.

A superfície em que o desbaste acontece depende do material, e Bruce separa os dois casos: na lente de cristal com bifocal fundido, o slab-off é feito na face frontal; na lente de resina, ele vai para a face posterior, porque o segmento moldado à frente já cria uma cunha ali.

O reverso segue outro caminho. Em vez de desbastar, o bloco já vem moldado ou fundido com prisma de base inferior na região do segmento inferior. A vantagem que Bruce aponta é logística e costuma ser o motivo real da escolha: essas lentes podem ser mantidas em estoque na forma semiacabada, o que permite surfaçagem normal e prazo de entrega menor. Uma lacuna a registrar: enquanto para o regular as fontes separam cristal e resina, para o reverso elas dizem apenas “moldada ou fundida” e não nomeiam o material do bloco. Quem precisar do dado tem que perguntar ao laboratório qual material ele mantém em semiacabado com o reverso pronto. Sobre surfaçagem de lentes, o guia dedicado cobre o processo completo.

Acima de 6 dioptrias prismáticas, os dois recursos podem ser combinados. Bruce e Roveri registram a mesma saída: usar slab-off convencional em uma lente e reverso na outra, dividindo a correção.

Vale saber também que o slab-off deixou de ser necessariamente manual. A Laramy-K registra que, tradicionalmente executado à mão, o recurso passou a ter versão digital, por surfaçagem freeform, com correções mais precisas, transições mais suaves e lentes mais finas. Sobre a tecnologia por trás disso, veja o guia de lentes freeform.

Onde a Linha do Slab Cai em Cada Desenho de Lente

O desbaste deixa uma linha horizontal fina e visível na lente, e a posição dela não é livre: ela precisa cair no lugar em que o desenho do multifocal a esconde. Bruce organiza isso por estilo de lente:

O bifocal flat top é o caso mais fácil, e a razão é cosmética: a linha do slab vira uma continuação do topo do segmento, e quanto mais largo o segmento, menos perceptível ela fica. O trifocal é o que exige mais cuidado, e a Laramy-K é específica quanto a isso: nele a linha visível que corta a lente na horizontal precisa se alinhar entre a faixa de perto e a intermediária, não com a linha de cima como acontece no bifocal.

Na progressiva não existe linha de segmento para esconder a linha do slab, e a referência passa a ser o círculo de conferência de perto do layout. Onde ficam esse círculo e as demais referências do desenho está no guia de marcações de lentes progressivas.

As Alternativas ao Slab-Off

O slab-off não é a única saída e nem sempre é a primeira. Bruce organiza as opções de bancada em três métodos, e as fontes brasileiras acrescentam as opções que passam pelo consultório.

Óculos monofocais só para leitura. Bruce chama esta de a mais simples e provavelmente a mais eficaz forma de corrigir o desequilíbrio vertical no ponto de perto, e o motivo é direto: em um par monofocal você especifica a altura do centro óptico na posição de leitura, o cliente olha através do centro, e nenhuma das lentes induz prisma. Mesmo se a altura sair levemente fora, um pequeno reposicionamento da cabeça resolve. O custo é o cliente carregar dois óculos.

Segmentos dissimilares. Recurso antigo, hoje pouco usado, que aproveita o prisma induzido pelo próprio segmento bifocal. Cada estilo de segmento tem o centro óptico em uma altura diferente em relação à borda superior, e é essa diferença que faz o trabalho. O detalhe que a torna possível é o mesmo que a torna inútil quando mal pedida: se as duas lentes levarem o mesmo estilo de segmento, na mesma potência e na mesma altura, o prisma induzido é igual dos dois lados e o efeito líquido sobre o desequilíbrio é zero. A regra que Bruce dá para acertar o lado é colocar o estilo de segmento com o centro óptico mais alto na lente mais negativa ou menos positiva. Cobre desequilíbrios pequenos, sai mais barato que o slab-off e é cosmeticamente menos elegante, porque os dois olhos ficam com segmentos de formatos diferentes.

Lente de contato em um olho ou nos dois. É a alternativa que elimina o problema em vez de compensá-lo, e o mecanismo não tem a ver com o grau: a lente de contato acompanha o movimento do olho, então o centro óptico nunca fica descentrado em relação à linha de visão. O curso da 20/20 Magazine descreve exatamente assim, dizendo que os centros ópticos “se movem junto com o olho, reduzindo ou eliminando inteiramente o efeito prismático”, e a Laramy-K faz a mesma observação. A escolha entre óculos e contato, porém, não é livre. O artigo da Universo Visual lembra a regra de Knapp como guia inicial de prescrição: nas anisometropias axiais o óculos deve ser a primeira escolha, e nas refrativas ou de índice as lentes de contato vêm primeiro. Essa decisão é do oftalmologista.

Monovisão. Também da Universo Visual, com correção total de um olho para longe e o olho mais míope deixado para perto, sem correção ou hipocorrigido. O texto delimita a faixa: os melhores resultados aparecem com anisometropia de até 2 D.

Bifocal Franklin, ou bifocal partido. Para desequilíbrios que passam da faixa do slab-off. O laboratório Chadwick Optical explica que as Franklin são lentes separadas cortadas e coladas uma à outra, e que “na maioria das vezes, as Franklin são usadas para receitas em que há uma quantidade diferente de prisma de longe para perto”. Como cada parte pode ter receita própria, a diferença de prisma entre longe e perto deixa de ser um limite.

Entre todas elas, o artigo da Universo Visual é direto sobre a preferência do lado clínico quando o cliente quer um par só: as lentes com prisma slab-off “corrigem a anisoforia vertical e opticamente são a melhor solução para présbitas anisométropes que optarem pela utilização de lentes bifocais ou multifocais”.

Como Pedir e Como Conferir a Lente Pronta

O roteiro de pedido de Bruce tem três passos, e o terceiro é o que mais economiza discussão com o laboratório:

1. Calcular o desequilíbrio vertical induzido pela lente de longe no ponto de perto e decidir se ele é suficiente para gerar desconforto naquele cliente.
2. Pedir o slab-off, ou o reverso, na lente correta, conforme a tabela de seleção, com a linha do slab na posição que o desenho do multifocal exige.
3. Deixar o laboratório calcular o valor exato do slab-off, a partir da potência precisa no meridiano vertical.

Há uma limitação do recurso que muda o peso da medida enviada. O artigo do Journal of AAPOS é explícito quanto ao alcance: o efeito prismático induzido “pode ser compensado em um nível de olhar para baixo”, um só. O slab-off zera o desequilíbrio na altura em que foi calculado, e não ao longo de toda a metade inferior da lente. Se a altura de montagem real ficar diferente da que entrou na conta, a correção fica certa em um ponto que o cliente não usa. Por isso a queda do olhar até o ponto de leitura, que depende da altura de segmento pedida, deixa de ser um dado aproximado neste tipo de pedido. O Optogrid captura DNP e altura de montagem a partir de uma foto do cliente com a armação escolhida e guarda o histórico de medições de cada cliente. Os demais parâmetros de posicionamento que fazem um multifocal falhar estão no guia de erros de montagem em lentes progressivas.

Conferir o slab-off na lente pronta

Descobrir quanto de slab-off já existe em um par montado é notoriamente incômodo. O artigo do Journal of AAPOS abre justamente por aí, ao registrar que determinar a quantidade de prisma slab-off já incorporada às lentes é pouco intuitivo e inconveniente, e que isso normalmente exige um esferômetro, instrumento que os autores descrevem como não amplamente acessível em muitos consultórios oftalmológicos. O trabalho deles apresenta uma técnica antiga e pouco conhecida para fazer a medida com um lensômetro manual comum.

Bruce descreve os dois caminhos, ambos atribuídos ao Clinical Optics de Fannin e Grosvenor:

• Pelo lensômetro. Compare o efeito prismático vertical das duas lentes e verifique o deslocamento de imagem real no nível de leitura. O valor do slab-off é a diferença entre o desequilíbrio calculado e o valor encontrado na leitura. O exemplo dado pela fonte: desequilíbrio calculado pela receita de 3, deslocamento observado no ponto de perto de 1, slab-off aplicado de 2.
• Pelo esferômetro (relógio de Genebra). Primeiro, posicione o instrumento na horizontal, atravessando o centro da lente na porção de longe e paralelo à linha do slab, e anote a curva base. Depois gire 90°, com os pinos perpendiculares à linha do slab e o pino central exatamente sobre ela, e anote a segunda curva base. A diferença entre as duas indica o slab-off aplicado.

O restante da conferência segue igual à de qualquer lente montada. Grau, adição, eixo e centração no lensômetro, e os limites de fabricação no guia de tolerâncias de lentes oftálmicas, lembrando que o limite ANSI de prisma vertical citado por Bruce é de 1/3 Δ, valor que serve para julgar a fabricação da lente e não para decidir se o cliente precisa de slab-off.

Perguntas Frequentes

Saulo Garcia

Cresci dentro de uma ótica. Quando criança, eu gostava de ver os óculos serem montados, brincava com as ferramentas e desenhava nos talões de serviço. Foi no negócio da família que aprendi cedo o valor de uma medida precisa e de um trabalho bem feito.
Segui a carreira de engenheiro de software, com mais de vinte anos de experiência, mas sempre de olho no mercado ótico. O Optogrid nasceu desse encontro: tecnologia de medição digital (distância pupilar e altura de montagem) criada por quem conhece o balcão da ótica por dentro.